Mitä siihen kirjataan? Määrämuotoinen kirjaaminen sosiaalihuollossa

Olemme opettajatiiminä toteuttaneet sosionomeille Sosiaalihuollon dokumentointi ja tietosuoja -opintojaksoa vuoden 2016 alusta. Miksi tällainen uusi opintojakso ilmestyi sosionomien opetussuunnitelmaan? Miksi tuleville sosiaalialan ammattilaisille puhutaan määrämuotoisesta kirjaamisesta ja kirjaamisvelvollisuudesta? Kuka kirjaa? Mitä kirjataan? Miten kirjataan? Milloin kirjataan?

Digitalisaatio, sähköisten palvelujen lisääntyminen ja sosiaalihuollon asiakastietojen siirtyminen Kanta-palveluihin edellyttävät sosiaalihuollon lainsäädännön päivittämistä. Ensin uudistettiin sosiaalihuoltolaki (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014) [1], jossa avataan palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman sisältöjä asiakastietojen kirjaamista varten. Asiakastietolain (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 9.2.2007/159) [2] muutoksella puolestaan luodaan edellytykset valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käyttöönotolle sosiaalihuollossa sekä asiakastiedon joustavalle käsittelylle sosiaali- ja terveydenhuollossa.

Valtakunnallisen yhteisen tiedonhallinnan kehittämisen johdosta tietosuojan ja yhtenevän dokumentaation merkitys kasvaa, joten erillisen opintojakson tarve oli ilmeinen. Opettajina on ollut haastavaa seurata nopeaa ja monella taholla tapahtuvaa kehitystä. Sama ongelma on myös sosiaalialan työelämässä. Miten pysytään ajan tasalla kansallisessa kehittämistyössä, joka liittyy sosiaalihuollon asiakastietojen kirjaamiseen?

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) vastaa sosiaalihuollon tiedonhallinnan kehittämistyöstä (Kansa-hanke). Kansa-hankkeen tavoitteena on sosiaalihuollon asiakastietojen määrämuotoinen kirjaaminen, jossa tiedot tallentuvat jatkossa valtakunnallisiin Kanta-palveluihin. Kehittämistyötä tukee Kansa-koulu-hanke, joka on sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain toimeenpanohanke. Kansa-koulu hankkeeseen kuului valtakunnallista Kirjaamisvalmentajien valmennusta, johon molemmat osallistuimme syksyllä 2017. Saimme kirjaamisvalmentajan pätevyyden yhdessä monen muun työelämän ammattilaisen kanssa. Kirjaamisvalmennus on sosiaalihuollon Kanta-palveluihin valmistautumista. [3]

Kirjaamisosaamisen lisäksi valmennuksen tavoitteena on sosiaalihuollon asiakastietojen määrämuotoinen kirjaaminen yhtenäisesti sovitulla tavalla. Näin yhdenmukaistetaan valtakunnallisesti ammattilaisten asiakirjoissa käyttämää kieltä ja käsitteitä sekä määritellään yhteinen käytäntö, mitä asiakirjoja luodaan asiakasprosessin eri vaiheessa. [4]

Sähköistä tiedonhallintaa varten on Kansa-hankkeessa ja sitä edeltävissä hankkeissa kehitetty luokituksia eri tarkoituksiin. Keskeinen on palvelutehtävien luokitus, joka kuvaa sosiaalihuollon palvelutehtäviä ja niissä annettavia sosiaalipalveluja [5]. Palvelutehtäväluokitusta käytetään jatkossa asiakastietojärjestelmissä kuvaamaan sitä palvelutehtävää, jonka järjestämisen yhteydessä asiakirja on syntynyt. Palvelutehtäviä on seitsemän: iäkkäiden palvelut, lapsiperheiden palvelut, lastensuojelu, perheoikeudelliset palvelut, päihdehuolto, työikäisten palvelut ja vammaispalvelut. Jatkossa palvelutehtävien luokituksen lisäksi tulee sosionomin hallita lukuisia muitakin luokituksia, kun hän kirjaa työssään asiakastietoja. Kirjaamisvalmennuksessa saimme ohjeita, miten voimme valmentaa ja motivoida tulevia ammattilaisia kirjaamistaitonsa kehittämiseen ja meneillä olevan kehityksen seuraamiseen.

Neljäs pykälä­ ­- yleinen kirjaamisvelvoite sosiaalihuollossa

Sosiaalihuollon ammattilaisille tuli asiakastietojen kirjaamisvelvoite 1.4.2015. Kirjaamisvelvoite perustuu Lakiin sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista [6]. Lain pykälässä neljä avataan, kuka on velvollinen kirjaamaan, mitä tietoja kirjataan ja tallennetaan määrämuotoisiin asiakirjoihin, milloin kirjaamisvelvollisuus alkaa ja miten kirjataan. Kyseinen laki säätelee asiakirjojen sisältöjä ja kieltä. Lain tavoitteena on yhdenmukaistaa asiakastietojen käsittelyä ja tietosisältöjä sekä mahdollistaa sosiaalihuollon organisaatioiden liittyminen Kanta-palveluihin.

Laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä 817/2015 [7] avaa työntekijän ammattieettisiä velvollisuuksia ja velvoittaa noudattamaan ammattitoiminnassaan Lakia sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 22.9.2000/812 [8] sekä säädöksiä asiakastietojen käsittelystä. Suurin hyötyjä on asiakas, sillä lainsäädännön ansiosta asiakastietojen kirjaaminen on eettisesti läpinäkyvää: asiakkaalla on oikeus lukea itseään koskevat tekstit ja pyytää tarvittaessa korjauksia tekstiin. Sanavalinnat on tehtävä harkitusti, ja kirjaukset eivät saa olla loukkaavia. Vain asian hoitamista varten tarpeelliset tiedot kirjataan, ja tekstin on oltava selkeää sekä ymmärrettävää. Siten ammattisanojen tai lyhennysten käyttö ei ole sallittua. [9]

Sosiaalialan työntekijällä on aina vastuu siitä, mitä ja miten hän asiakkaan asiakirjaan kirjoittaa. Työntekijä tarvitsee dokumentoinnissa myös eettisesti vahvaa osaamista. Merkinnät asiakkaan asiakirjoihin voivat olla asiakkaalle suureksi hyödyksi, sillä ne kertovat hänen tilanteestaan. Asiakirjat omalta osaltaan kertovat menneestä ja luovat uusia näkökulmia tulevaan. Asiakassuhde ei katkea työntekijävaihdoksissa, vaan kirjaukset ovat tositteena asiakassuhteen tilanteesta ja sovituista asioista. [9]

Työntekijälle puolestaan kirjaamisen hyöty näkyy tehtynä työnä ja työn kehittämisen mahdollisuutena. Kirjaukset ovat työn dokumentoimista, ja sille on oltava riittävästi aikaa. Kirjaaminen on myös monialaista yhteistyötä. Asiakirjoihin kirjataan kaikkien osapuolten näkökulmat. Yksi tärkeimmistä on asiakkaan näkökulma. Asiantuntijoiden velvollisuus on tuoda julki myös oma näkemyksensä tilanteesta ja avata siihen erilaisia näkökulmia, joista lopuksi tehdään yhteenveto.

Kun tiedot on kirjattu, se antaa oikeusturvan sekä työntekijälle että asiakkaalle. Mitä ei ole kirjattu, sitä ei ole tapahtunut. Siitä ei ole myöskään keskusteltu, sitä ei ole suunniteltu eikä asia ole sovitusti edennyt. Vain dokumentoimalla, kirjaamalla asiakirjoihin, luodaan asiakkaan asiakaskirjoja. Tulevaisuudessa ne viedään Kanta-palveluihin määrämuodossa ja asiakkaalla on mahdollisuus nähdä itseään koskevat kirjaukset jopa reaaliajassa, olipa kyse terveystiedoista tai sosiaalihuollon tiedoista.

Opiskelijat esittävät usein kirjaamisharjoituksissa kysymyksen, mitä dokumenttiin tulee kirjata. Vastaus on: ainoastaan tarpeellinen tieto kirjataan, ja asiakkaan elämäntilanne määrittelee sen. Määrämuotoisuus luokitteluineen ei kata tekstin sisältöä. Aina on avattava, mitä juuri tämä luokituksesta valittu kirjattava asia tämän asiakkaan tapauksessa tarkoittaa. Sen määrittää aina asiakkaan tilanne. Esimerkiksi palvelutarpeen arvioinnissa ja asiakassuunnitelmassa asiakirjat saavat yhtenäiset otsikot ja ohjeistukset luokituksineen, mutta asiakas on edelleen ainutkertainen yksilö, hänen tilanteensa on ainutlaatuinen ja sisältö laaditaan sen mukaan. Kirjaukset on hyvä tehdä asiakkaan kanssa yhdessä.

Opintojaksollamme korostamme erityisesti asiakkaan äänen eli näkemyksen kuvaamista ja sen merkitystä. Teoriaosuuksissa ja käytännön kirjaamisharjoituksissa harjoitellaan valtakunnallisesti yhtenevällä tavalla otsikoituihin asiakirjoihin asiakastapaamisessa tuotettavaa tekstiä. Siten opiskelijat saavat kokemusta kirjaamisesta ja teoreettinen sisältö saa rinnalleen konkretiaa määrämuotoisesta kirjaamisesta. Opiskelijat saavat harjoituksessa yhteisen ”casen”, johon saavat tehdä pieniä muutoksia. Jokainen kirjaa Sosiaali-Effica-tietojärjestelmään asiakkaalleen palvelutarpeen arvioinnin ja suunnitelman, joissa asiakkaan näkemys ilmenee tekstissä esimerkiksi ilmaisuilla ”asiakas toivoo”, ”asiakas kertoo” tai ”asiakkaan kanssa sovittiin”.

Kaikki tämä vaatii eettistä osaamista, asiakaslähtöistä kirjaamista, tietosuoja- ja tietoturvaosaamista, oikea-aikaisuutta ja luokitusten tuntemista, selkeän ja ymmärrettävän tekstin tuottamista, lainsäädäntöosaamista ja ajan tasalla pysymistä. Muutosten ja uudistusten seuraaminen vaatii jatkuvaa osaamisen kehittämistä  opiskelijalta, alan opettajilta ja työelämän asiantuntijoilta. Kaikkia osapuolia tarvitaan sosiaalialan työelämän käytäntöjen kehittämisessä, jota valtakunnallinen kehittämistyö ja lainsäädäntö ohjaavat.

Oulun ammattikorkeakoulu on mukana kehittämistyötä jatkavassa Kansa-koulu-II-hankkeessa, jossa määrämuotoisen kirjaamisen tuki jatkuu. Hanke on valtakunnallinen (1.1.2018–31.12.2019). Siinä ovat mukana kaikki 11 sosiaalialan osaamiskeskusta, Hyvinvointialan liitto, 14 ammattikorkeakoulua ja kolme yliopistoa [10].

 

Marja Kuure, suomen kielen ja viestinnän lehtori
Elisa Laukkanen, tietojenkäsittelyopin lehtori
Päivi Tervasoff, sosiaalialan lehtori

 

Lähteet:

[1] Sosiaalihuoltolaki 1301/2014. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2014/20141301

[2] Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 9.2.2007/159. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070159

[3] Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. 2015. Kansa-koulu. Hakupäivä26.1.2018. https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tietojarjestelmapalvelut/sosiaalihuollon-tiedonhallinta/kehittamisprojektit/kansa-koulu

[4] Socom, Kaakkois-Suomen osaamiskeskus Oy. 2016. Kansa-koulu-hanke. Sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain toimeenpano. Hakupäivä 26.1.2018. http://www.socom.fi/kansa-koulu/hanke/

[5] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018. Palvelutuotannon toiminnalliset määrittelyt. Hakupäivä 26.1.2018. https://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tietojarjestelmapalvelut/sosiaalihuollon-tiedonhallinta/palvelutuotannon-toiminnalliset-maarittelyt

[6] Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista 254/2015. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2015/20150254

[7] Laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä 817/2015. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2015/20150817

[8] Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 22.9.2000/812. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2000/20000812

[9] Kirjaamisvalmennuksen materiaali 2018.

[10] Socom, Kaakkois-Suomen osaamiskeskus Oy. 2016. Kansa-koulu-hanke. Määrämuotoisen kirjaamisen tuki sosiaalialalla. Hakupäivä 4.4.2018. http://www.socom.fi/kansa-koulu/

 

 

Lisätietoa

Laaksonen, M., Kääriäinen, A., Penttilä, M., Tapola-Haapala, M., Sahala, H., Kärki, J. & Jäppinen, A. 2011. Asiakastiedon dokumentointi sosiaalihuollossa. Opastusta asiakastiedon käyttöön ja kirjaamiseen. THL. Juvenes Print – Tampereen yliopistopaino Oy Tampere.

Sosiaalihuollon asiakastietojen käsittelystä. 2016. Tietosuojavaltuutetun toimisto.

Sosiaalihuollon Kanta-palvelut

Sosiaalihuollon palvelutehtäväkohtaiset palveluprosessit

Sosiaalialan tiedonhallinnan sanasto

Tiililä, U. & Karvinen, K. (Toim.) 2017. Elämän ja kuoleman tekstit: Kirjoittaminen sosiaali- ja hoitotyössä. URN:ISBN 978-952-5446-90-6. Kotimaisten kielten keskuksen verkkojulkaisuja 50. ISSN 2323-3370. Kotimaisten kielten keskus, Helsinki.

Saatat pitää myös näistä...

Vastaa